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醫(yī)院放射科規(guī)章制度
在當下社會，我們每個人都可能會接觸到制度，制度是要求成員共同遵守的規(guī)章或準則。想學習擬定制度卻不知道該請教誰？下面是小編精心整理的醫(yī)院放射科規(guī)章制度，僅供參考，大家一起來看看吧。
放射科管理
放射影像診斷學是近年來發(fā)展迅速的一門學科，規(guī)范的操作，嚴格的管理不僅能反映放射診斷工作人員的操作技能和工作態(tài)度，同時體現了科室和醫(yī)院科學管理的水平。為此，制定放射診斷質控總則如下：
一，本市使用放射影像診斷設備的單位必須是本市衛(wèi)生行政部門批準的醫(yī)療機構，非醫(yī)療機構不得開展放射影像診斷的醫(yī)療義務。
二，X線設備的裝備和使用必須取得上海市衛(wèi)生局頒發(fā)的”放射裝置工作許可證”。
三，CT，MRI等大型X線設備的從業(yè)人員必須到衛(wèi)生部指定的培訓中心接受并考試合格，取得上崗證后方可上崗操作。
四，從業(yè)人員應掌握臨床適應證和禁忌癥，嚴格執(zhí)行操作常規(guī)；對危重病人/藥物過敏病人應制定應急制度，確保醫(yī)療安全。
在醫(yī)療業(yè)務院長，放射科主任的領導下開展醫(yī)院和科室的放射診斷質控工作，建立嚴格的規(guī)章制度，合理的操作常規(guī)和崗位職責，配備相應的質控設備，并設立專/兼職質控管理人員（一名或以上）進行日常質控管理，做好各項質控工作，并與獎懲掛鉤，自覺按照上海市衛(wèi)生局指定的質控中心的各項要求進行自查和接受督察，發(fā)現問題及時糾正和整改，進行科學的質控管理。
讀片制度
1．保證每天至少一小時集體讀片，以科室或分系統(tǒng)專業(yè)組進行。
2．由前一天當班的醫(yī)師選擇疑難病例和/或有教學價值的病例若干份，作為當天讀片的主要內容。
3．由前一天當班的醫(yī)師重點發(fā)言，介紹病史，體征等臨床資料和檢查過程，全面分析檢查所見的影像學征象，發(fā)表自己的有關診斷和鑒別診斷意見。
4．參加讀片的醫(yī)師可各抒己見，進行深入的相關信息交流，作到既培養(yǎng)青年醫(yī)師的邏輯推理能力和表達能力，又重溫了解剖，生理，病理，臨床等相關知識。通過相互交流，達到提高診斷質量，進行專業(yè)和教學培訓的目的
5．再由當天“核片醫(yī)師”總結報告內容，便于“書寫報告醫(yī)師”正確書寫報告。
6．最后由“書寫報告醫(yī)師”作好簡要記錄（記錄本或電腦），為教學和科研積累第一手資料。
報告審核制度
1．核片醫(yī)師必須由獲得主治醫(yī)師職稱二年以上的醫(yī)師擔任，完成當日診斷報告的審核。
2．核片醫(yī)師對每份攝片必須核對“申請單，片頭，報告”三者的姓名，性別，年齡檢查號，科別住院號/門診號，病房號/床號，檢查日期，核片日期以及書寫報告醫(yī)師的簽名。急診檢查還需要包括檢查時間和臨時報告的時間。
3．核片醫(yī)師對每份攝片必須核對檢查名稱，部位和方法是否達到有關申請和經治醫(yī)師提出的要求（針對性要強）。認為不妥者需及時與主管該病員的經治醫(yī)師聯系商榷（親自聯系或請書寫報告醫(yī)師執(zhí)行）
4．核片醫(yī)師在審核報告過程中應注意修正錯誤的或不當的專業(yè)描述用語，以及描述與診斷結論的一致性，特別是影像學診斷的準確性。必要時提出加做和/或重做有關的影像學檢查，交書寫報告醫(yī)師落實執(zhí)行。盡可能地減少誤，漏，過診之機率，提高報告的正確性。
5．核片醫(yī)師還應注意對攝片中臨床要求以外的陽性癥狀發(fā)現在報告中應有述及，并按診斷重要性的主次順序寫在結論中以供臨床參考。
6．核片醫(yī)師在同意的和修改后通過的報告上簽名，字跡要清楚。
業(yè)務學習制度
�。ㄒ唬┕ぷ魅彰刻鞈幸恍r左右的時間集中讀片，討論。
�。ǘ┟恳恢芑蚨芏ㄆ谂e行業(yè)務學習。
�。ㄈ┓灿刑厥庖呻y病例，科室應根據情況隨時組織會診和討論。
�。ㄋ模┎欢ㄆ谂e行下列業(yè)務學習；
讀書心得匯報，課題計劃及進度匯報，專題講座，論文交流，證實病例讀片會等。
疑難病例討論制度
1、疑難重癥是指患者因患某種或多種疾病，造成或可能造成多器官功能異常危及患者生命的病例。
2、各臨床科室遇有上述患者，即刻報告科室行政主任及醫(yī)務部，由醫(yī)務部負責組織相關專家進行院內疑難重癥病例討論，必要時或應患者家屬請求吸收院外專家參加。
3、疑難重癥病例專家討論程序：由經治醫(yī)師報告病例，經治主任醫(yī)師陳述當前治療方案、治療后出現的病情變化以及當前臨床輔助檢查結果。參會專家需對患者病歷、當前病情進行全面分析，應用國內外學術理論、專業(yè)新進展及針對病情的可行性診治方案做進一步討論。
4、專家討論對病情的分析、進一步診治方案，經治組醫(yī)師必須認真記載在“專家會診討論記錄”中，對有爭論的學術觀點，不必記載。
5、疑難重癥病例分緊急情況與非緊急情況，對緊急的疑難重癥病例討論，醫(yī)務部規(guī)定半個工作日內或即刻組織討論，非緊急的，在48小時內組織討論。
病例隨訪制度
�。ㄒ唬┎捎脤Ｓ秒S訪記錄單詳細記錄各項內容或將其輸入電腦。
�。ǘ┌聪到y(tǒng)將記錄單分類，以年為單位裝訂成冊。按病種做好索引或在電腦中作好相應的分類記錄備份。
�。ㄈ┌才艑Ｈ耍üぷ�2—3年以上的住院醫(yī)師為好）負責“病例隨訪醫(yī)師”工作，要求隨訪手術，活檢和兵力證實的病例。
（四）每月統(tǒng)計隨訪結果，得出定位和定性診斷的正確率。
�。ㄎ澹┻x擇有價值病例不定期組織證實病例讀片會，進行專業(yè)講評和培訓。
影像和教學資料管理制度
�。ㄒ唬⿵目剖医y(tǒng)一保管的各種原始資料如X線，CT，MRI，DSA攝片或錄像光盤中，選擇有教學，科研意義的正常或異常病例資料，按系統(tǒng)分類集中，編好索引，建立相應的信息庫。
�。ǘ┌才艑Ｈ耍ā安±S訪醫(yī)師”，“住院總醫(yī)師”或“醫(yī)，教，研秘書”）負責教學和科研資料的保管工作。
�。ㄈ┛仆忉t(yī)師借片搞科研時，科內應安排醫(yī)師積極負責完成課題全部工作。
�。ㄋ模┯袟l件的科室應逐步進入電腦網絡化管理，并將起進行計算機儲存或數字化儲存。
�。ㄎ澹⿲ι形催M行PACS建設的放射科，建議配置響應的計算機設備和掃描儀等，以有利于將手術，病理證實及有教學價值的相關資料進行整理和儲存。
機房規(guī)范操作制度：
�。ㄒ唬線機必須由放射科熟悉機器性能具有相應資格的操作人員操作，放射科醫(yī)師和技術員應了解機器使用方法，嚴格遵守操作常規(guī)，避免因不當使用而引起的機器故障。
�。ǘ〤T，MRI工作人員必須持有衛(wèi)生部頒發(fā)的大型醫(yī)用設備CT，MRI“上崗合格證”。
�。ㄈC房工作人員每天上班前需按有關規(guī)定和程序測試機器的基本功能并做好測試記錄，保證設備正常開機使用。做好基架，床面及控制臺的清潔工作，檢查機房內配備的輔助用品及防護用品等，做好檢查前的各項準備工作。
�。ㄋ模┌凑沼跋癫僮饕�(guī)程及設備使用方法，擺放病人正確的體位，設置合理的檢查條件和參數，以保證得到符合診斷要求的影像檢查資料。
（五）設備使用過程中應注意是否正常運轉，有無異常現象，如發(fā)現有異常的聲音，氣味和任何故障應立即停止使用，通知維修人員到場檢查。
（六）其他科室醫(yī)師使用本科設備需得到放射科同意，事先預約，由放射科工作人員知道使用，使用完畢應經放射科人員進行驗收后方可離開機房。
�。ㄆ撸┟咳展ぷ鹘Y束后，將設備恢復至初始位狀態(tài)，并做好設備的使用記錄。
�。ò耍┕ぷ鹘Y束后，清點機房內的防護用品及輔助用品。做好設備和機房的清潔工作。
消毒隔離制度
�。ㄒ唬┓派錂C房應保持清潔和定期消毒，并作好記錄。
（二）作DSA檢查及介入治療的機房，室內應定期作紫外線消毒；
檢查人員應嚴格執(zhí)行無菌操作；
消毒劑，藥品需標識清楚，有藥名，濃度，配置日期，有效期等。
�。ㄈ⿲Ч芎妥⑸溆闷鞑牡牡龋袑Ｈ素撠�，定期向供應室領取，更換，并按有關法規(guī)，規(guī)定的要求進行使用和毀形外置等。
（四）胃腸檢查應使用一次性杯子，鋇灌腸檢查應使用一次性肛管，以防止交叉感染。
（五）傳染病病人在傳染期盡可能暫緩放射科檢查，必要時采取相應的消毒隔離等防范措施。
�。┓派淇苾炔∪�，醫(yī)務人員所用物品，以及放射防護用品應定期清洗，消毒。
搶救藥品登記制度
�。ㄒ唬┓派淇茟鋫鋼尵溶嚕鋫浔匾膿尵人幤�，并有藥品登記單和記錄本。
�。ǘ⿹尵人幤窇c放置，定人保管，定期消毒，定期核對，定期更換。
（三）搶救完畢，做好搶救記錄，登記，整理，消毒，記賬等相應的工作
搶救記錄制度
（一）在影像檢查過程中，病人病情危重需搶救時，應立即采取積極搶救措施，并及時與臨床醫(yī)師和相關部門聯系，提高搶救成功率。
�。ǘ┰诓∪藫尵冗^程中，醫(yī)師，護士，技師等密切配合，并及時做好記錄。
�。ㄈ┎∏槲Ｖ卣邞皶r與其家屬或單位聯系。
�。ㄋ模⿹尵韧戤�，做好搶救記錄，登記，整理，消毒，記賬等相應的工作。
事故登記制度
（一）規(guī)范操作，嚴格按規(guī)章制度辦事，以杜絕事故發(fā)生。
�。ǘ┙⑨t(yī)療意外和事故登記本，一旦有醫(yī)療意外和事故發(fā)生，應及時記錄發(fā)生時間，地點，內容，搶救措施和當事人等情況，并及時報告醫(yī)院有關職能部門，以便進行相應的調查處理
輻射防護制度
（一）機器安裝后，對機器和機房設施進行測試，證實符合防護要求，取得機器使用“設備許可證”，方可使用。
�。ǘ┓派涔ぷ魅藛T均需按規(guī)定佩帶熱釋光個人測量儀。
（三）放射工作人員均需參加放射防護條例上崗培訓，取得“上崗合格證”。
�。ㄋ模┓派涔ぷ魅藛T必須定期進行體檢，建立健康檔案，如有異常，按有關條理及時處理。
�。ㄎ澹┓派錂z查應對被檢者避免不必要的照射，遵守防護三條基本原則：縮短時間，增加距離，使用屏蔽，鉛橡皮等放射防護用品。
�。┓派涔ぷ魅藛T按國家規(guī)定實行輪休，療養(yǎng)。
機器保養(yǎng)和維修制度
（一）放射科機器維修，保養(yǎng)工作，由設備科或放射科專職維修人員負責。
�。ǘ┓派淇频臋z查設備需有日常運行情況，故障和維修記錄。
�。ㄈ┒ㄆ谶M行機器的檢查，保養(yǎng)和清潔工作。
（四）設備發(fā)生故障時，維修人員應隨時相應，立即檢修，盡可能排除故障。不能修復時，立即與設備科（處）和設備供應公司維修人員聯系，并即使向科主任匯報和說明情況。
�。ㄎ澹┒酱俦究漆t(yī)技人員嚴格按操作規(guī)范使用設備。
（六）每周巡視所有設備運行情況。
各級人員考核制度
�。ㄒ唬└骷壢藛T（包括醫(yī)生，技術員）均按各級人員的工作職責及培養(yǎng)要求進行醫(yī)，教，研各項工作的考核，每年一次到二次。
（二）各級人員考核由科室同意安排，專人負責，考核結果存入檔案，作為晉升和獎勵參考。
獎懲制度
一、考核：
1、工作人員定期進行自我考核小結，由科主任審核。
2、年中進行個人考核總評，根據各級人員職責要求及工作表現作出書面總結，留科室存檔，作為評獎或晉升時的考核參考依據。
3、考核內容見《放射科個人工作考核》表。
二、獎勵：
1、在醫(yī)療、科研、教學和技術革新中成績顯著者。
2、工作中提出合理化建議，并在實行后有成效者。
3、工作積極主動、不計較個人得失、為科室作貢獻者。
4、做好事，受到患者表揚、為科室贏得榮譽者。
5、對儀器設備精心維護保持較高完好率和使用率，能解決維修中的疑難問題及技術改進有成效者。
6、成績突出者報請院部給與獎勵。
三、批評與懲戒：
1、違反醫(yī)院、科室規(guī)章制度，有多次考核考勤劣跡。
2、違反勞動紀律、操作規(guī)程，使工作遭受嚴重影響。
3、違反職業(yè)道德，影響科室榮譽。
4、不能履行工作職責、完成工作任務，不服從工作安排。
5、發(fā)生嚴重差錯或事故者。
6、使用儀器設備違章操作，屢教不改甚至造成損壞。
7、分別予以批評、警告、扣獎金或暫停其上崗資格，情節(jié)嚴重者報請上級處理。
突發(fā)事件應急預案
一、預防
1、醫(yī)療衛(wèi)生行政法規(guī)的學習：
（1）認真組織各項醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)的學習。包括上級下發(fā)的各類行政法規(guī)、管理法律、放射科各項管理和科內各部門（普放、CT室、MRI室、DSA室）的規(guī)章制度。每月組織一次由全科醫(yī)技人員參加的關開《醫(yī)療事故處理條例》的學習討論會。
2、科內醫(yī)技人員需要常年個人自學《放射科診療常規(guī)》每1～2月以部門為單位，分組分塊集中學習，并進行考核。
3、放射科各種新知識、新技術、新方法的臨床應用，先由項目負責者事先介紹，大學共同學習。項目開展前應口或書面向科主任匯報，充分了解其副作用或并發(fā)癥，有難度或風險者需上報醫(yī)務處。
4、崗位技能培訓：
（1）新職工（也包括進修生及研究生）進科后進行1～2周的崗前培訓。由科主任監(jiān)控，具體由技師長、醫(yī)教研干事等對新職工行職業(yè)道德、崗位職責、醫(yī)療常規(guī)、教學和科研等進行宣教。按規(guī)定進行多部門的輪轉，定期考核。
�。�2）健全科內各級醫(yī)技人員、進修生、研究生的崗位培訓制度。約半年一個周期進行多個崗位的輪轉，建立考核制度，定期考核，增強每位職工的崗位責任感。重要崗位實行專人專管，責任到人，獎罰分明。
�。�3）科內各級醫(yī)技人員在醫(yī)療工作中，需熟練掌握各種影像檢查的操作技能，上級醫(yī)師指導下級醫(yī)師，每周組織1～2次為住院、進修醫(yī)師安排的專業(yè)操作技能知識講座。
5、醫(yī)療質量的監(jiān)控：
�。�1）為避免和預防醫(yī)療事故的發(fā)生，應健全放射科的各項醫(yī)療工作規(guī)章制度，重在管理，嚴格按照診療常規(guī)辦事，格守醫(yī)療服務職業(yè)道德。各級醫(yī)技人員應牢記崗位職責，在工作中嚴格遵守機房攝片、登記、借片、讀片、報告書寫、核片等制度，獎罰措施跟上。
（2）將科內各項醫(yī)療工作規(guī)章制度的明文細節(jié)羅列歸檔，由專人保管，由科主任監(jiān)控，各部門技術組長、技師長、醫(yī)療干事負責執(zhí)行，各自相互監(jiān)督，獎罰分明。
二、處置：
1、醫(yī)療事故報告程序：
�。�1）科內成立由科主任掛帥，相關人員參加的醫(yī)療事故分析小組。
�。�2）科內醫(yī)技人員在醫(yī)療過程中發(fā)生或發(fā)現醫(yī)療事故或可能引起醫(yī)療糾紛的行為，當事人應立即向有關人員說明情況，科內領導及時解決或上報醫(yī)務處。
2、搶救措施：
�。�1）各機房充分備足各類搶救藥品，每月由專人負責檢查。
（2）如IVP、CT增強或DSA等檢查中患者發(fā)生過敏反應，當班技術人員及經治醫(yī)師應立即進行現場搶救，同時以最快的速度通知麻醉科組織搶救。
3、整改措施：
發(fā)生醫(yī)療事故或糾紛后，科內將分析原因，吸取教訓，健全制度，立即采取有效措施進一步避免類似事故的再次發(fā)生。
放射科PACS緊急預案
一、放射科網絡故障：（即所有服務器都無法連通/無法傳輸影像）
1、立即報修計算機中心
2、在網絡故障恢復前采用手工流程進行攝片檢查登記
使用臨時號碼拍片（具體號碼為L+檢查類型+機房號+數字，例如：x—ray三機房就為Lx301、Lx302、Lx303…。以此類推），同時在申請單地址欄上記錄該病人磁卡號碼以便網絡故障排除后，將手工臨時放號病人歸入RIS。
3、病人在攝片檢查后，進行膠片打印隨即交由報告醫(yī)生閱片并手工書寫報告。
4、在網絡故障排除后，根據病人申請單上記錄下的磁卡號及該病人的X線號碼，將臨時號碼修改為正式X線號碼后并將對應影像上傳Uniserver
5、按正式影像號掃描申請單，并在RIS中書寫并完成正式報告。
二、His服務器維護或故障
1、已有X線號碼的老病人不受影響，按常規(guī)流程進行登記、攝片、報告流程。
2、初次接受檢查的新病人，劃磁卡后病人信息欄為空，此時手工輸入病人姓名、生日、地址等信息后，即可產生新號碼，剩余步驟按正常流程操作。
三、Uniserver（放射科影像服務器）維護或故障（影像無法上傳，也無法在醫(yī)診斷工作站調閱）
1、登記、攝片可按正常流程操作
2、門診機房將影像全部傳至PFuni5工作站備份，待設備恢復后上傳圖像書寫報告。
3、病房和急診機房將影像全部傳至PFuni4工作站備份，待設備恢復后上傳圖像。
4、因急診病人需要半小時出臨時報告，急診報告醫(yī)生可先調閱PFuni4工作站上的影像書寫報告，并在報告留言欄注明“服務器故障，圖像沒有上傳”，待影像上傳后擦除。
四、Ris服務器維護或故障：處理方法同網絡故障
五、設備故障導致病人影像丟失
1、如病人還未離開，盡快為其重拍，并由影像報告室及為其重拍的技師向其解釋清楚，盡量取得病人諒解。
2、如病人已經回去，將申請單交由影像報告室，由影像報告室負責通知病人前來重拍。
3、維修組和網管負責與廠家配合查出影像丟失原因及修復。
大型醫(yī)療設備故障應急預案
一、目的
本預案主要是針對放射科大型醫(yī)療設備突發(fā)故障時及時調整工作流程，完成相應的醫(yī)學檢查，保證正常的診療秩序，杜絕差錯，提高服務質量。
二、總則
當出現大型醫(yī)療設備突發(fā)故障時，首先應由相應崗位上機醫(yī)師和技術人員進行簡單處置，內容包括：（1）暫停檢查；
�。�2）將患者轉移至非工作區(qū)域；
�。�3）進行包括重新啟動在內的簡單故障排除方法。同時應通知：（1）當天備班科主任；
�。�2）住院總醫(yī)師；
�。�3）相關技術組長；
�。�4）科室機修組。
如簡單處置后，設備能夠正常運轉，則恢復檢查流程；
如設備無法正常運轉，則進入突發(fā)故障處置流程。
三、故障處置流程
本流程包括：1、設備報修和故障排除環(huán)節(jié)；
2、患者分流環(huán)節(jié)；
3、崗位調整和人員安排環(huán)節(jié)。
1、設備報修和故障排除
由當天該崗位上機醫(yī)師和技術員上報技術組長和科機修組，由后者向相應的設備供應商報修，同時由后者進行設備故障和維修記錄。本記錄應包括：（1）報修設備名稱；
�。�2）故障內容：時間、有無誘因、故障狀況、報修時間、報修人；
�。�3）設備維修狀況、更換零配件、修復時間、工程師、有無保修期限、科室驗收人。
2、患者分流
在發(fā)生設備故障后，由當天該設備上機醫(yī)師、技術人員和相關護理人員組成現場處置小組，共同完成患者分流和相應解釋工作。
小組在故障設備工作區(qū)域保留一名工作人員，其他人員應一次陪同患者至其他設備工作區(qū)域完成檢查。如有危重病例（昏迷、采用生命支持設備、重度顱腦外傷及其他生命體征不穩(wěn)定病例），則由上機醫(yī)師負責通知臨床相關醫(yī)師，共同完成轉診并做好記錄。
患者接收區(qū)工作：鑒于患者分流會造成接收區(qū)域病例等候時間延長，因此現場處置小組人員應做好接收區(qū)域患者解釋工作。然后按照患者病情輕重等級安排檢查順序并在電子叫號系統(tǒng)中完成登記工作。
3、崗位調整和人員安排
在發(fā)生設備故障后，現場處置小組成員除一人留守外，其余人均參加接收區(qū)工作。
故障設備上機醫(yī)師：協助接收區(qū)域上機醫(yī)師共同完成檢查并負責協助診斷醫(yī)師完成工作。
故障設備診斷醫(yī)師：共同完成接收區(qū)診斷報告，如有急診診斷醫(yī)師，則仍同樣完成急診報告（半小時內）；
故障設備技術人員和護理人員：協助完成相應工作。
由住院總醫(yī)師負責相應人員的協調工作。
4、如出現有兩臺及以上同類設備同時出現突發(fā)故障并無法及時修復時，則有科主任和住院總醫(yī)師共同負責進行病例分流和流程調整
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