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病歷管理制度

時(shí)間：2025-02-28 08:17:07 制度我要投稿

病歷管理制度[大全15篇]

　　在現(xiàn)在社會(huì)，越來(lái)越多地方需要用到制度，制度一般指要求大家共同遵守的辦事規(guī)程或行動(dòng)準(zhǔn)則，也指在一定歷史條件下形成的法令、禮俗等規(guī)范或一定的規(guī)格。擬定制度需要注意哪些問(wèn)題呢？以下是小編整理的病歷管理制度，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

病歷管理制度[大全15篇]

病歷管理制度1

　　一、門(急)診病歷務(wù)必有連續(xù)的頁(yè)碼，由病員自行保管。急診留觀期間，急診留觀病歷由急診科負(fù)責(zé)保管。二、病員住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)整理、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)將收到的住院病員的檢查報(bào)告等結(jié)果于24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。病歷管理制度。病員出院后的住院病歷由病案室負(fù)責(zé)保管，年限不少于30年。

　　三、急診留觀病歷和住院病歷分別編號(hào)保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應(yīng)標(biāo)注連續(xù)的頁(yè)碼。

　　四、科室務(wù)必嚴(yán)格保管病歷，嚴(yán)禁病員翻閱病歷。嚴(yán)禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

　　五、病歷在科室、護(hù)保中心、住院處(醫(yī)保辦)和病案室的流透過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格簽收制度。

　　六、住院病歷、急診留觀病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)由科室指定專人負(fù)責(zé)攜帶和保管。病歷管理制度。

七、病歷借閱

　　1、除涉及病員實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)教部相關(guān)人員外，其它任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自借閱病員的住院病歷。

　　2、本院正式醫(yī)務(wù)人員(內(nèi)含處方權(quán)的研究生)一次借閱不得超過(guò)20份；合同醫(yī)生、進(jìn)修生須經(jīng)上級(jí)醫(yī)生同意后方可借閱，一次不得超過(guò)2份。借閱病歷應(yīng)盡快歸還，借閱最長(zhǎng)時(shí)限不超過(guò)5天。

　　3、借閱者須持正式印章前往病案室借閱，不得他人代借、轉(zhuǎn)借。

　　4、借閱者應(yīng)愛護(hù)病案，確保病案的完整。丟失病案者將視情給予經(jīng)濟(jì)和行政處罰。

　　5、本院醫(yī)師調(diào)離，轉(zhuǎn)業(yè)或其他原因離開本院，歸還全部所借病案后方能辦理離院手續(xù)。

　　八、病歷復(fù)印(在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以帶給)

　　1、對(duì)下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)受理:

　　(1)病員本人或其代理人。

　　(2)死亡病員近親屬或其代理人。

　　(3)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

　　2、受理申請(qǐng)時(shí)，申請(qǐng)人按照要求應(yīng)帶給有關(guān)證明材料:

　　(1)申請(qǐng)人為病員本人的，應(yīng)當(dāng)帶給其有效身份證明。

　　(2)申請(qǐng)人為病員代理人的，應(yīng)當(dāng)帶給病員及其代理人的'有效身份證明及代理關(guān)系的法定證明材料。

　　(3)申請(qǐng)人為死亡病員近親屬的，應(yīng)當(dāng)帶給病員死亡證明及其近親屬的有效身份證明及近親屬的法定證明材料。

　　(4)申請(qǐng)人為死亡病員近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)帶給病員死亡證明、近親屬及其代理人的有效身份證明、近親屬關(guān)系的法定證明材料、代理關(guān)系的法定證明材料。

　　(5)申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)帶給保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，病員本人或者其代理人同意的法定證明材料；病員死亡的，應(yīng)當(dāng)帶給近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

　　3、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，由公安、司法機(jī)關(guān)向醫(yī)教部出具采集證明的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后方可給予協(xié)助辦理。

　　4、能夠?yàn)樯暾?qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括:住院病歷的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。

　　九、發(fā)生醫(yī)療問(wèn)題爭(zhēng)議時(shí)，由醫(yī)教部醫(yī)療科專職助理員在病員或其有關(guān)人員在場(chǎng)的狀況下封存病歷。封存的病歷由病案室負(fù)責(zé)保管。封存的病歷能夠是復(fù)印件。

病歷管理制度2

　　為了解決轉(zhuǎn)科病歷在交接、保管過(guò)程中存在的問(wèn)題，制定本制度。

　　一、在任何情況下，工作人員不得將病案交給患者、家屬等除工作人員以外的其他人，以杜絕病歷遺失、非法使用等現(xiàn)象的'發(fā)生。

　　二、辦理患者出院的科室為病歷歸檔科室，病歷歸檔科室應(yīng)當(dāng)對(duì)整份病歷的完整性和書寫質(zhì)量負(fù)責(zé)。

　　三、病歷轉(zhuǎn)科前，轉(zhuǎn)出科室應(yīng)當(dāng)依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，及時(shí)完成病歷書寫、上級(jí)醫(yī)師審核等，并及時(shí)將病歷資料交于歸檔科室（或轉(zhuǎn)入科室）。

　　四、當(dāng)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)科病歷不完善時(shí)，病歷歸檔科室（或轉(zhuǎn)入科室）有責(zé)任提醒轉(zhuǎn)出科室完善病歷資料，轉(zhuǎn)出科室應(yīng)當(dāng)積極配合，并做好交接。若轉(zhuǎn)出科室不予配合，歸檔科室（或轉(zhuǎn)入科室）應(yīng)書面報(bào)告醫(yī)務(wù)科，特別是對(duì)涉及醫(yī)療糾紛或存在醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)的病歷，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科，特殊情況可先口頭報(bào)告，事后補(bǔ)寫報(bào)告。

　　五、經(jīng)醫(yī)務(wù)科催告仍未完善出科病歷的責(zé)任科室及人員，將給予警告或視情節(jié)輕重按有關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。

病歷管理制度3

　　為了維護(hù)病案的完整與安全，最大限度在延長(zhǎng)病案的“壽命”，制定本制度。

　　一、防火

　　（一）病案庫(kù)房建筑防火，建筑構(gòu)件符合耐火要求。

　�。ǘ┎“笌�(kù)房?jī)?nèi)外防火，病案庫(kù)房?jī)?nèi)嚴(yán)禁存放易燃易爆物品，嚴(yán)禁吸煙；電源、線路經(jīng)常檢查維修；離開庫(kù)房要切斷電源；庫(kù)房?jī)?nèi)外配備消防器械，并處于良好狀態(tài)；庫(kù)房?jī)?nèi)安裝火警報(bào)警裝置，及時(shí)發(fā)現(xiàn)火情。

　　二、防水、防潮（屋頂、門窗、外墻、地面）。

　　三、防塵：庫(kù)房安裝密閉門窗，經(jīng)常清掃，保持衛(wèi)生清潔。

　　四、防蟲

　�。ㄒ唬└纳茙�(kù)房建筑條件，確保庫(kù)房地面、墻壁、屋頂無(wú)孔、洞、縫。

　�。ǘ┛刂茙�(kù)房溫度在14—24℃，相對(duì)濕度保持在45%—60%，不適于害蟲生長(zhǎng)。

　　（三）保持入庫(kù)前檢查，對(duì)可能感染害蟲的'病案進(jìn)行徹底消毒。

　�。ㄋ模┍３謳�(kù)房?jī)?nèi)外清潔衛(wèi)生，防止害蟲生長(zhǎng)繁殖。

　�。ㄎ澹⿴�(kù)房?jī)?nèi)放置防蟲劑。

　�。┖οx的殺滅熏蒸及符合要求。

　　五、防光：庫(kù)房?jī)?nèi)采用白熾燈，不宜使用日光燈。

病歷管理制度4

　　(一)病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷。

　　(二)病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得的有關(guān)資料,并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。

　　(三)病歷書寫內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整,重點(diǎn)突出,層次分明;格式規(guī)范、語(yǔ)句通順、簡(jiǎn)煉,用詞恰當(dāng);文字工整、字跡清晰;標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確;文字不超過(guò)格線;若出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí),應(yīng)在錯(cuò)字(句)上用雙橫線劃在錯(cuò)字(句)上,不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法掩蓋或去除原來(lái)字跡。

　　(四)病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用外文,但疾病名稱不能中外文混用,如肺ca。簡(jiǎn)化字、外文縮寫字母,一律按國(guó)家規(guī)定和國(guó)際慣例書寫,不得自行濫造。

　　(五)住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆;門(急)診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色圓珠筆(如出院記錄、麻醉記錄單及某些其他需復(fù)寫的醫(yī)療文書);過(guò)敏藥物、異常的化驗(yàn)報(bào)告單用紅色墨水筆標(biāo)記。

　　(六)上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查、修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任,修改時(shí),應(yīng)使用紅墨水筆,保持原記錄清晰可辨,并在修改段落的右下方簽名,注明修改日期。

　　(七)疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱書寫和編碼應(yīng)符合《國(guó)際疾病分類》(icd―10)的規(guī)范要求。

　　(八)入院記錄及再次入院記錄均應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)書寫完成,搶救急危重患者未能及時(shí)完成病歷書寫的,應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。對(duì)住院不足24小時(shí)出院患者,可在出院后24小時(shí)內(nèi)書寫24小時(shí)內(nèi)入、出院記錄,住院不足24小時(shí)死亡者,可在死亡后24小時(shí)內(nèi)書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。各種記錄具體到小時(shí)、分。

　　(九)對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需要取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床診療等),應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書�；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí),應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字;患者因病無(wú)法簽字時(shí),應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字,沒有近親屬的,由其關(guān)系人簽字;為搶救患者,在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下,可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

　　(十)入院記錄、首次病程記錄、階段小結(jié)、交(接)班記錄、搶救記錄、出院記錄、死亡記錄及死亡病例討論記錄,必須由住院醫(yī)師或經(jīng)認(rèn)定合格的進(jìn)修醫(yī)師書寫。其中死亡記錄、死亡病例討論記錄必須有上級(jí)醫(yī)師簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)生、試用期住院醫(yī)師、未經(jīng)認(rèn)定合格的進(jìn)修醫(yī)師書寫的各項(xiàng)記錄均須帶教老師審改并簽名。

　　(十一)因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的,應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬,由患者近親屬簽署各種知情同意書,并及時(shí)記錄,患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署授權(quán)委托書的,由患者的'法定代理人或者關(guān)系人簽署各種知情同意書。

　　(十二)所有住院病人應(yīng)有“三大常規(guī)”醫(yī)囑,因故未查,應(yīng)在病程記錄中說(shuō)明原因。住院期間的化驗(yàn)報(bào)告單均應(yīng)貼在化驗(yàn)粘貼單上,以備查詢。化驗(yàn)報(bào)告單的右上角應(yīng)標(biāo)明檢查項(xiàng)目名稱,正常結(jié)果用藍(lán)黑墨水筆記錄,異常結(jié)果用紅墨水筆記錄,標(biāo)記時(shí)首字要上下對(duì)齊。對(duì)住院期間開出的各項(xiàng)檢查及化驗(yàn)報(bào)告單,經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)檢查回收,不允許缺失。

　　(十三)對(duì)各種法定傳染病,按規(guī)定填報(bào)傳染病卡片,與其相關(guān)的檢查報(bào)告單應(yīng)及時(shí)收入病歷中。 (十四)對(duì)各種有創(chuàng)性或費(fèi)用較高的檢查、治療、手術(shù)、輸血和自費(fèi)藥品(指醫(yī)療保險(xiǎn)、區(qū)級(jí)公費(fèi)醫(yī)療規(guī)定)等,均要求患者或近親屬簽署同意書后方可施行。

　　(十五)書寫各種記錄每自然段起始行必須空二格,以后則頂格。

　　(十六)門(急)診病歷和住院病歷都應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁(yè)碼,病程記錄每頁(yè)應(yīng)有病人姓名和住院號(hào)。

　　(十七)醫(yī)療文書中的各級(jí)簽名均不得代簽,也不得摹仿他人簽名。

　　(十八)住院病歷紙張大小規(guī)格為27cm×19.5cm,采用書頁(yè)式裝訂。

　　(十九)度量衡單位和時(shí)間均用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。

　　(二十)中醫(yī)病歷按國(guó)家中醫(yī)藥管理局印制發(fā)行的《中醫(yī)病歷規(guī)范》要求書寫。

病歷管理制度5

　　一、患者住院期間，由本院醫(yī)師按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，建立住院病歷，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隱匿，銷毀，搶奪，竊取，丟失病歷�？浦魅螒�(yīng)重視病歷質(zhì)量管理，審查病歷文書，根據(jù)法律、法規(guī)、部門規(guī)章規(guī)定簽名以示負(fù)責(zé)。

　　二、嚴(yán)格履行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，出科病歷必須經(jīng)過(guò)科室質(zhì)控醫(yī)師和科主任嚴(yán)格審核、簽名。出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷歸檔時(shí)間不超過(guò)一周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。

　　三、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，未歸檔病歷需要復(fù)印時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送病案室專人復(fù)印。

　　四、公安、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)公司、患者或其代理人需查閱或復(fù)印病歷時(shí)，持規(guī)定的.相關(guān)證件到醫(yī)務(wù)科辦理審批手續(xù)后，去病案室調(diào)閱及復(fù)印病歷。

　　五、本院醫(yī)師因科研、教學(xué)需要查閱病歷時(shí)需經(jīng)病歷所屬科室主任簽字，經(jīng)病案室批準(zhǔn)后查閱，查閱后立即歸還。

　　六、按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，病案室可提供申請(qǐng)人復(fù)印或復(fù)制的病歷資料，包括：住院病歷中的住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資

　　料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。

　　七、凡由我院提供給單位或個(gè)人的病歷資料一律加蓋病案室公章，否則無(wú)效。

病歷管理制度6

　　第一條醫(yī)院病歷書寫執(zhí)行衛(wèi)生部印發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》。

　　第二條門診病案記錄應(yīng)用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。住院病案使用醫(yī)院計(jì)算機(jī)管理信息系統(tǒng)醫(yī)生工作站提供的專用工具書寫，使用統(tǒng)的病歷紙打印。病案首頁(yè)使用藍(lán)黑色鋼筆填寫，“藥物過(guò)敏”欄使用紅色鋼筆填寫。病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，醫(yī)師應(yīng)簽全名。

　　實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。

　　第三條門診病歷的書寫要求：

　�。ㄒ唬┮�(jiǎn)明扼要�；颊叩男彰�、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號(hào)室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種呈陽(yáng)體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。

　�。ǘ┟看卧\查，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時(shí)間。

　�。ㄈ┱�(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。

　　（四）門診患者需要住院檢查和治療時(shí)，由門診醫(yī)師簽寫住院通知單，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

　�。ㄎ澹╅T診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)書寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。

　�。╅T診手術(shù)患者應(yīng)建立門診病歷，術(shù)前應(yīng)填寫手術(shù)知情同意書，手術(shù)記錄及《手術(shù)安全核查表》應(yīng)保存在門診病歷中。

　　第四條住院病歷的書寫要求：

　�。ㄒ唬┳≡翰v由實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改；住院醫(yī)師應(yīng)寫入院記錄。實(shí)習(xí)醫(yī)師不得代替寫入院記錄。主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。

　�。ǘ┤朐河涗浻谛禄颊呷朐汉�24小時(shí)內(nèi)完成書寫；首次病程記錄8小時(shí)內(nèi)完成，并進(jìn)行擬診分析，提出診療措施；搶救急危重癥患者，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。出院記錄和死亡記錄應(yīng)在患者出院或死亡24小時(shí)內(nèi)完成。

　　（三）病案室制定全院統(tǒng)的住院病歷模版（包括頁(yè)面設(shè)置、格式設(shè)置、書寫格式、表格格式等）。各臨床科室根據(jù)全院模版規(guī)定格式結(jié)合本專業(yè)的'特點(diǎn)制定本科室模版，經(jīng)醫(yī)院病案管理委員會(huì)審批后執(zhí)行。禁止隨意制作個(gè)人模版和自造表格。

　�。ㄋ模┯�(jì)算機(jī)打印病歷的書寫應(yīng)符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》，對(duì)由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，禁止使用模版拷貝復(fù)制病歷記錄，病歷記錄全部?jī)?nèi)容、格式、時(shí)間均以簽名后的紙版記錄為準(zhǔn)，并存檔。計(jì)算機(jī)簽名的最后一個(gè)字與上行的最后一個(gè)格對(duì)齊。病歷打印后，由醫(yī)生用藍(lán)黑墨水筆在計(jì)算機(jī)簽名前手書簽名。

　�。ㄎ澹┲饕膊〈_診后，以手工書寫最后診斷（于病歷紙左側(cè)與初步診斷并列），包括病名、確診日期，并簽名。入院病歷的最后診斷由住院醫(yī)師記錄，主治醫(yī)師審核，并簽名。

　�。┌粗贫纫�(guī)定時(shí)限完成病歷書寫,并及時(shí)打印，防止因網(wǎng)絡(luò)故障造成的數(shù)據(jù)丟失。打印色帶應(yīng)定期更換，保證打印效果。

　�。ㄆ撸┤朐河涗�、首次病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡討論記錄、醫(yī)療表格、術(shù)后病程記錄（需連續(xù)記錄3天）均需單起一頁(yè)開始，連續(xù)排頁(yè)。病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、術(shù)前小結(jié)等均應(yīng)連續(xù)書寫，不留空白。

　�。ò耍┥霞�(jí)醫(yī)生查房記錄由經(jīng)治醫(yī)生書寫，查房醫(yī)生必須檢查查房記錄是否完整，并修改后簽名。（住院醫(yī)師書寫的搶救記錄、死亡記錄、出院記錄、術(shù)前討論等重要記錄，上級(jí)醫(yī)師必須簽名。）

　�。ň牛┛崎g會(huì)診記錄由會(huì)診醫(yī)師手工書寫記錄于會(huì)診單并簽名。全院會(huì)診意見及院外會(huì)診意見，由經(jīng)治醫(yī)生記錄、整理后錄入電子病歷，由上級(jí)醫(yī)生或科主任審閱并簽名。

　�。ㄊ┺D(zhuǎn)科患者需連續(xù)記錄病程時(shí)，頁(yè)碼排序應(yīng)與轉(zhuǎn)科前保持連貫。

　�。ㄊ唬┗颊叱鲈汉螅瑧�(yīng)認(rèn)真整理病歷，刪除未執(zhí)行醫(yī)囑，保證電子文檔和紙質(zhì)文檔的一致性。

　�。ㄊ┓惨平换颊呔栌山话噌t(yī)師書寫交班記錄入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。

　�。ㄊQ定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，由經(jīng)治醫(yī)師書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

　　（十四）各種化驗(yàn)單、檢查報(bào)告單按順序粘貼，并標(biāo)記檢查項(xiàng)目名稱，結(jié)果正常的項(xiàng)目用藍(lán)黑色標(biāo)記，異常結(jié)果用紅色標(biāo)記。各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。

　　第五條病歷排序:

　�。ㄒ唬┻\(yùn)行病歷

　　體溫單、長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單、入院記錄、首次病程記錄、病程記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、手術(shù)知情同意書、麻醉知情同意書、麻醉記錄單、圍麻醉期訪視記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄、特殊治療記錄、（分娩志、分娩經(jīng)過(guò)、產(chǎn)程圖、產(chǎn)后日志）、會(huì)診單、化驗(yàn)粘貼單、各種特殊檢查報(bào)告、授權(quán)委托書、各種知情告知書、知情同意書、護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄、手術(shù)安全核查表、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、其它、住院通知單、住院病案首頁(yè)。

　　（二）出院病歷

　　住院病案首頁(yè)、出院記錄（或死亡記錄及《死亡醫(yī)學(xué)證明書》）、住院通知單、入院記錄、首次病程記錄、病程記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、手術(shù)知情同意書、麻醉知情同意書、麻醉記錄單、圍麻醉期訪視記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄、特殊治療記錄、（分娩志、分娩經(jīng)過(guò)、產(chǎn)程圖、產(chǎn)后日志）、會(huì)診單、化驗(yàn)粘貼單、各種特殊檢查報(bào)告、授權(quán)委托書、各種知情告知書、知情同意書、護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄、手術(shù)安全核查表、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單、體溫單、其它。

病歷管理制度7

　　一、監(jiān)控組織

　�。ㄒ唬┰O(shè)立醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會(huì)，分管院長(zhǎng)任主任，并下設(shè)辦公室.主要職責(zé):

　　1．負(fù)責(zé)確立病歷質(zhì)量管理目標(biāo)；

　　2．對(duì)全院病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控；

　　3．對(duì)重大病歷質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行研究處理；

　　4．病歷質(zhì)量進(jìn)行督促檢查并提出改進(jìn)意見；

　　（二）各科室成立病歷質(zhì)量監(jiān)控小組,科主任任組長(zhǎng)，3—4名高年資主治及以上醫(yī)師任質(zhì)控醫(yī)師,科室護(hù)士長(zhǎng)或高年資護(hù)師任質(zhì)控護(hù)士，全面負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量，科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組名單報(bào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部備案。主要職責(zé)：

　　1．確立本科室病歷質(zhì)量管理目標(biāo)

　　2．對(duì)本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控

　　3．對(duì)本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查并提出改進(jìn)意見

　　二、病歷書寫規(guī)范

　�。ㄒ唬﹪�(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部、國(guó)家局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的有關(guān)要求.

　　（二）醫(yī)師在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成入院記錄后，要求必須有病史陳述人對(duì)所提供的現(xiàn)病史的真實(shí)性簽字認(rèn)可.

　　（三）電子病歷應(yīng)符合衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[20xx]24號(hào)）文件的相關(guān)要求。

　　三、病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

　　執(zhí)行衛(wèi)生部、國(guó)家局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》中的住院病歷質(zhì)

　　量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

　　四、病歷質(zhì)量控制范圍：

　　包括：門（急）診病歷,運(yùn)行病歷、終末病歷.

　　五、病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流程

　�。ㄒ唬┗A(chǔ)教育質(zhì)量控制

　　1．新職工入院教育期間，醫(yī)院統(tǒng)一安排關(guān)于病案書寫規(guī)范、病案質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)內(nèi)容的教學(xué)課程。

　　2．各科室由教學(xué)秘書或主管醫(yī)師對(duì)新入科的實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生、研究生等講解病歷書寫規(guī)范和本科室病歷書寫要求。

　　3．醫(yī)院每年組織1-2次全院性的病歷書寫規(guī)范講座。

　�。ǘ┉h(huán)節(jié)質(zhì)量控制：主要由科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組負(fù)責(zé)。病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量、使病歷質(zhì)量監(jiān)控從事后檢查向事前預(yù)防轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵。科室應(yīng)加強(qiáng)病歷形成過(guò)程中的管理，按病歷書寫要求在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)完成病歷的書寫、打印、簽字等內(nèi)容.出院病歷應(yīng)由三級(jí)醫(yī)師、監(jiān)控小組人員、科主任檢查合格后送達(dá)病案室.

　　1．嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

　�。�1）住院醫(yī)師嚴(yán)格按照衛(wèi)生部、國(guó)家局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的要求書寫病歷.

　�。�2）主治醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)并檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量,及時(shí)糾正缺陷。在病歷首頁(yè)簽字時(shí)應(yīng)認(rèn)真檢查整份病歷質(zhì)量.

　　（3）主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)檢查運(yùn)行病歷質(zhì)量；

　　認(rèn)真審核每份出院病歷質(zhì)量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格。

　　2．患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定在24小時(shí)內(nèi)填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁(yè)等,并檢查病歷書寫質(zhì)量和各種記錄、

　　輔助檢查報(bào)告單是否齊全，補(bǔ)充完善后簽字。質(zhì)控醫(yī)師根據(jù)“住院病歷檢查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)"進(jìn)行檢查評(píng)分,確保病歷質(zhì)量合格后,在病歷首頁(yè)“質(zhì)控醫(yī)師"欄簽字.值班護(hù)士要檢查護(hù)理相關(guān)病歷內(nèi)容，按規(guī)定排列順序整理病歷，并在病歷首頁(yè)“質(zhì)控護(hù)士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內(nèi)容任何人不得隨意更改.

　　3．科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組定期或不定期檢查病歷質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并糾正。

　　4．科主任應(yīng)重視病歷質(zhì)量管理，經(jīng)常督促檢查本科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組的工作.

　　5．醫(yī)院每季度定期抽查病歷質(zhì)量,對(duì)檢查存在的缺陷，及時(shí)反饋并按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。

　�。ㄈ┙K末質(zhì)量控制

　　1．醫(yī)院每月從全院各臨床科室抽調(diào)高年資醫(yī)師2-3人，任病案室專職“病案質(zhì)控員"，脫產(chǎn)到病案室工作，全面負(fù)責(zé)全院每月出院病歷終末質(zhì)量考核工作.“病案質(zhì)控員"的工作既有利于我院病歷質(zhì)量管理工作水平的提高,也有利于規(guī)范科室的病歷書寫工作,有效地避免各種醫(yī)療糾紛的發(fā)生。工作期間由病案室負(fù)責(zé)報(bào)考勤.

　　2．病案室質(zhì)控人員負(fù)責(zé)檢查并評(píng)定住院病歷的等級(jí)，將存在問(wèn)題登記到“病案質(zhì)控記錄本”上,并及時(shí)通知責(zé)任人�？剖裔t(yī)師在接到病案室電話通知后，應(yīng)在3個(gè)工作日內(nèi)完善，病歷完善后交于病案室質(zhì)控醫(yī)師二次檢查合格后方可歸檔，病案室每月負(fù)責(zé)匯總終末病案質(zhì)控情況上報(bào)質(zhì)控科。

　　3．各科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組定期或不定期抽查出院病歷，對(duì)自查中存在問(wèn)題，科室定期召開討論會(huì)，針對(duì)存在問(wèn)題制定整改措施，不斷改進(jìn)病案質(zhì)量。

　　4．病歷質(zhì)量管理委員會(huì)每季度定期檢查歸檔病歷質(zhì)量。

　�。ㄋ模┳o(hù)理文書書寫管理辦法

　　1．嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部、國(guó)家局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》有關(guān)要求。

　　2．護(hù)理文書由取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書的護(hù)士書寫.

　　3．醫(yī)院從全院各科室抽調(diào)護(hù)師以上的人員，任“護(hù)理病案質(zhì)控員”,全面負(fù)責(zé)全院出院護(hù)理病歷終末質(zhì)量考核工作。“護(hù)理病案質(zhì)控員”在病案室工作期間由病案室統(tǒng)一報(bào)考勤，管理、獎(jiǎng)懲原則上同醫(yī)師.

　　4．護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)下設(shè)護(hù)理文書檢查組，由其每季度對(duì)全院護(hù)理文書進(jìn)行檢查、督促、總結(jié)、反饋.

　　5．各科室成立護(hù)理文書質(zhì)量控制小組，及時(shí)檢查科室護(hù)理文書書寫情況,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，并做好記錄，嚴(yán)把科室護(hù)理文書質(zhì)量關(guān)。

　　6．科室每份出院病歷由值班護(hù)士認(rèn)真檢查，交護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理文書質(zhì)控護(hù)士審核合格后方可送交病案室。

　　7．護(hù)理文書送達(dá)病案室后，由“護(hù)理病案質(zhì)控員"負(fù)責(zé)護(hù)理文書的`質(zhì)量檢查工作，對(duì)不合格病歷提出檢查意見、填寫病歷檢查通知單，并通知護(hù)士長(zhǎng)簽收，科室應(yīng)在簽收3個(gè)工作日內(nèi)完成護(hù)理文書的完善，完善后的病歷由護(hù)理病案質(zhì)控員再次審核合格后方可歸檔�！白o(hù)理病案質(zhì)控員”需認(rèn)真登記檢查情況，并每月將檢查結(jié)果匯總后反饋到科室及護(hù)理部。

　　8．新職工入院后，由護(hù)理辦公室對(duì)新職工進(jìn)行有關(guān)護(hù)理文書知識(shí)的培訓(xùn)。護(hù)理辦公室定期組織全院的護(hù)理文書知識(shí)講座，不斷提高護(hù)理人員的護(hù)理文書書寫水平。

　　六、醫(yī)療、護(hù)理病歷獎(jiǎng)懲辦法

　�。ㄊ┮蚧�(yàn)、檢查報(bào)告單不合格導(dǎo)致病案不合格者，每份扣責(zé)任者獎(jiǎng)金50元，并與職稱晉升掛鉤.

　�。ㄊ唬┏鲈翰v未完善率與相應(yīng)科室的處罰措施如下：

　　1．未完善率30％以下（不含30％）不扣款。

　　2．未完善率在30-50%之間每增加5個(gè)百分點(diǎn)加扣50元（達(dá)50%扣款200元）.

　　3．未完善率在50．01-70％之間每增加5個(gè)百分點(diǎn)加扣100元（達(dá)70％扣款600元）.

　　4．未完善率在70．01-90％之間每增加5個(gè)百分點(diǎn)加扣150元（達(dá)90%扣款1200元）。

　　5．未完善率在90．01—100％之間每增加5個(gè)百分點(diǎn)加扣200元（達(dá)100％扣款1600元）。

　�。ㄊ┽t(yī)院將定期對(duì)全院運(yùn)行及出院病歷進(jìn)行抽查，出現(xiàn)不合格病歷，按上述規(guī)定處理，如出院病歷存在問(wèn)題為病案室質(zhì)控員漏檢的，醫(yī)院將按照上述規(guī)定對(duì)相關(guān)科室責(zé)任人和相關(guān)的病案室質(zhì)控員進(jìn)行同等處罰；如病案室質(zhì)控員已指出存在的問(wèn)題,科室責(zé)任人未完善或無(wú)法完善，只處罰科室責(zé)任人。

　�。ㄊ┓瞾G失1份病歷者,當(dāng)事人賠償人民幣20xx元，同時(shí)根據(jù)有關(guān)規(guī)定追究當(dāng)事人的責(zé)任。

　�。ㄊ模┧阶詮�(fù)印病歷、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫(yī)院者，一次罰款500元。

　�。ㄊ澹┙栝啿v延期不還者，每天扣當(dāng)事人10元。

病歷管理制度8

　　第一章總則

　　第一條

　　為了加強(qiáng)病歷管理工作，制定本規(guī)定。

　　第二條

　　醫(yī)師嚴(yán)格按照衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，書寫病歷并簽名。

　　第三條

　　住院醫(yī)師負(fù)責(zé)病歷書寫，科主任或主治醫(yī)師負(fù)責(zé)病歷的審核。特殊情況由科室主治以上醫(yī)師書寫。實(shí)習(xí)醫(yī)師不能代替住院醫(yī)師書寫入院記錄，其書寫的病程記錄及進(jìn)修醫(yī)師書寫的病歷內(nèi)容須本院上級(jí)醫(yī)師審核簽字。科主任是病歷管理的責(zé)任人。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)病歷管理的監(jiān)督檢查。

　　第二章

　　病歷檢查管理的基本要求

　　第四條

　　病案室按時(shí)反饋當(dāng)月檢查情況。各科科主任每月應(yīng)至少抽查10份本科室病歷，了解病歷書寫情況，加強(qiáng)病歷書寫管理。

　　第五條

　　醫(yī)務(wù)科組織專家對(duì)每份出院病歷進(jìn)行檢查，并建立專業(yè)人員的技術(shù)檔案，將病歷書寫檢查情況記錄在案，作為評(píng)選先進(jìn)、晉升職稱的依據(jù)。

　　第六條

　　病歷檢查的重點(diǎn)

　�。ㄒ唬┎v書寫是否真實(shí)、清晰，表達(dá)是否準(zhǔn)確。

　�。ǘ└黜�(xiàng)記錄是否在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成

　　1各項(xiàng)記錄完成時(shí)間

　　入院記錄在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。

　　首次病程記錄在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。

　　出院記錄在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。

　　死亡記錄在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。

　　手術(shù)記錄由術(shù)者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。

　　搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

　　2病程記錄時(shí)間

　　病�；颊唠S時(shí)記錄病情變化，每天至少一次，記錄時(shí)間具體到分鐘。

　　病重患者至少2天記錄一次病程。

　　病情穩(wěn)定的'患者至少3天記錄一次病程。

　　術(shù)前及出院前一天需有病程記錄。

　　手術(shù)患者的病程記錄中要反映術(shù)前術(shù)者看患者的情況。

　　有手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者的記錄。

　　術(shù)后前三天每天至少記錄一次病程。

　　患者住院時(shí)間超過(guò)一個(gè)月，每月須做一次病情小結(jié)。

　　患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，須寫交、接班記錄。

　　3上級(jí)醫(yī)師查房記錄

　　患者入院48小時(shí)內(nèi)必須有主治以上醫(yī)師或科主任查房及初步診斷治療意見。

　　疑難患者必須有科主任或主治醫(yī)師查房及病例討論記錄。

　　病危患者每天要有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。

　　病重患者至少3天有一次上級(jí)醫(yī)師查房記錄。

　　病情穩(wěn)定患者5天內(nèi)必須有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。

　　4需要手術(shù)、特殊檢查和治療應(yīng)有知情同意書。

　　第七條

　　各臨床科室、科主任、醫(yī)務(wù)科要認(rèn)真做好環(huán)節(jié)病歷檢查和終末病歷質(zhì)量檢查，科主任應(yīng)加強(qiáng)對(duì)環(huán)節(jié)病歷抽查工作。病歷回病案室前，科主任負(fù)責(zé)病歷全面檢查并填寫檢查表作出質(zhì)量評(píng)估，檢查表隨出院病歷一起完成，由病案室收回。醫(yī)務(wù)科組織專家對(duì)病歷進(jìn)行檢查評(píng)估。

　　第八條

　　醫(yī)務(wù)科每月在一定范圍內(nèi)通報(bào)各科病歷管理情況。

　　第三章

　　病歷檢查結(jié)果的獎(jiǎng)罰

　　第九條

　　每出現(xiàn)一份乙級(jí)病歷扣獎(jiǎng)金==元；每出現(xiàn)一份丙級(jí)病歷扣獎(jiǎng)金==元�？浦魅胃鶕�(jù)當(dāng)事醫(yī)師病歷缺陷中的責(zé)任大小處罰至個(gè)人。

　　第十條

　　年度內(nèi)出現(xiàn)一份丙級(jí)病歷或三份乙級(jí)病歷者還將受到以下處理

　　對(duì)當(dāng)事人所在科室主任予以全院通報(bào)。

　　第十一條

　　對(duì)病歷其他缺陷納入病歷管理中扣分。

　　第十二條

　　對(duì)終未病歷質(zhì)量檢查評(píng)分，當(dāng)月進(jìn)行公示。

　　第十三條

　　有丙級(jí)病歷或全年共發(fā)生3%乙級(jí)病歷的科室不能參加先進(jìn)科室的評(píng)選。

　　第四章附則

　　第十四條

　　乙級(jí)病歷定義

　　存在以下重大質(zhì)量缺陷之一者為乙級(jí)病歷

　�。ㄒ唬┦醉�(yè)醫(yī)療信息未填寫。

　�。ǘ﹤魅静÷﹫�(bào)。

　　（三）缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計(jì)劃。

　�。ㄋ模┤庇煽浦魅位蛑髦渭耙陨系纳霞�(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)的診療方案（或手術(shù)方案）。

　�。ㄎ澹┪Ｖ鼗颊咦≡浩陂g缺科主任或主治主任醫(yī)師以上人員查房記錄。

　�。┤笔中g(shù)記錄。

　�。ㄆ撸┧劳霾±彼劳銮暗膿尵扔涗洝�

　�。ò耍┤背鲈河涗浕蛩劳鲇涗洝�

　�。ň牛╅_展的新手術(shù)（技術(shù)）與大型手術(shù)缺由科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師的簽名確認(rèn)。

　�。ㄊ┤庇袆�(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書、病情知情同意書或缺患者（委托人）簽字。

　　（十一）缺對(duì)診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報(bào)告單。

　　（十二）有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤。

　　（十三）缺整頁(yè)病歷記錄造成病歷不完整。

　　（十四）有明顯涂改。

　�。ㄊ澹┰诓v中模仿他人或代替他人簽名。

　　第十五條

　　丙級(jí)病歷定義。在終末病歷中缺入院記錄或存在三項(xiàng)以上本規(guī)定第十四條所列缺陷。

　　第十六條

　　環(huán)節(jié)病歷檢查為患者仍在住院中，對(duì)病歷重點(diǎn)環(huán)節(jié)的檢查。

　　第十七條

　　終末病歷質(zhì)量檢查是指病歷回病案室存檔前全面檢查。

　　第十八條

　　本規(guī)定自20xx年2月16日修訂通過(guò)并執(zhí)行。

　　第十九條

　　本規(guī)定由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)解釋。

病歷管理制度9

　　一、病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中依職權(quán)制作的公文書證，具有重要的醫(yī)療、科研價(jià)值，也是法律意義上的醫(yī)療行為證據(jù)。衛(wèi)生院病案室負(fù)責(zé)本院的病歷和病案的保存與管理工作。制定本制度是為了保證病歷管理能夠符合衛(wèi)生部制訂的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》。

　　二、衛(wèi)生院病歷和病案管理嚴(yán)格遵守國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門衛(wèi)醫(yī)發(fā)[20xx]193號(hào)文件發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，在具體工作中，要求衛(wèi)生院全體醫(yī)務(wù)人員和行管人員嚴(yán)格遵守。

　　三、本院門、急診病歷由患者自行負(fù)責(zé)保管，就診人如因門、急診醫(yī)療問(wèn)題向衛(wèi)生院提出交涉意見，必須出示在我醫(yī)院就診的門、急診病歷。住院病歷由衛(wèi)生院病案室負(fù)責(zé)保管。

　　四、嚴(yán)格住院病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料，嚴(yán)格杜絕他人搶奪、竊取病歷資料。除負(fù)責(zé)診療患者的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，任何人不得擅自查閱患者病歷資料。因科研、教學(xué)需要查閱的，必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，查閱后必須及時(shí)歸還并不得泄露患者的隱私。

　　五、病人住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管，所收到的各種資料應(yīng)當(dāng)及時(shí)歸入住院病歷，按規(guī)定要求粘貼妥當(dāng)�；颊叱鲈汉�，由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師審查歸檔后，由病案室安排專人負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保存及管理。

　　六、衛(wèi)生院只受理以下人員的復(fù)制、復(fù)印病歷申請(qǐng)：一是患者本人或其代理人;二是死亡患者近親屬或其代理人;三是有合法資質(zhì)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。復(fù)印復(fù)制僅限于病歷中的客觀性病歷資料部分，患者及上述其他復(fù)印人不得要求復(fù)印、復(fù)制病歷中的主觀性病歷資料部分，但可以要求醫(yī)患雙方當(dāng)面予以封存。住院病歷離開病區(qū)或進(jìn)行復(fù)印、復(fù)制，衛(wèi)生院應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)攜帶和保管。按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十條規(guī)定，復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時(shí)，應(yīng)當(dāng)有患者在場(chǎng)。

　　七、衛(wèi)生院受理復(fù)印、復(fù)制病歷資料申請(qǐng)，應(yīng)按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第13規(guī)定，要求申請(qǐng)人提供有關(guān)證明材料。公安司法機(jī)關(guān)辦案需要查閱病歷資料時(shí)，應(yīng)當(dāng)出示法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明。復(fù)印復(fù)制的'病歷提供，應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限

　　完成書寫之后。復(fù)印復(fù)制工作應(yīng)有申請(qǐng)人在場(chǎng)情況下，由衛(wèi)生院工作人員操作，經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無(wú)誤后，加蓋衛(wèi)生院公章，并按規(guī)定收取申請(qǐng)人工本費(fèi)后交給申請(qǐng)人。

　　八、發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，衛(wèi)生院應(yīng)當(dāng)在患者或其代理人在場(chǎng)的情況下封存病歷的主觀性資料，包括死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄等。封存的病歷可以是患方在場(chǎng)復(fù)印的復(fù)印件，封存的病歷資料，由衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)科安排專人保管。如果在解決醫(yī)療事故爭(zhēng)議過(guò)程中需要拆封，封存時(shí)的簽字人應(yīng)當(dāng)在場(chǎng)。

病歷管理制度10

　　一、基本要求

　�。ㄒ唬┎v書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

　�。ǘ┽t(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫病歷，應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑或碳素墨水鋼筆書寫。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。

　�。ㄈ┎v書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

　　（四）病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

　　（五）手寫的病歷文書出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽字。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。打印的醫(yī)療文書出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，所在頁(yè)必須重新打印。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷資料。

　　（六）病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容、格式書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽字。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)醫(yī)院注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

　�。ㄆ撸┎v書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。

　�。ò耍⿲�(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書�；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄。患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

　　二、門（急）診病歷書寫的基本要求

　�。ㄒ唬┮�(jiǎn)明扼要�；颊叩男彰⑿詣e、年齡、職業(yè)、籍貫或工作單位或住所由患者或患者家屬在掛號(hào)室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽(yáng)性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記錄于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。

　�。ǘ╅g隔時(shí)間過(guò)久或與前次不同病種的復(fù)診患者。一般都應(yīng)與初診患者同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)當(dāng)寫明“初診”字樣。

　�。ㄈ┟看卧\察，均應(yīng)當(dāng)填寫日期，急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

　　（四）門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。

　�。ㄎ澹┘痹\留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。

　�。┱�(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)當(dāng)將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。

　　（七）被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。

　�。ò耍╅T（急）診患者需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的'原因和初步印象診斷。

　�。ň牛╅T（急）診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診患者應(yīng)當(dāng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。

　　三、住院病歷書寫的基本要求

　�。ㄒ唬┳≡横t(yī)師要為每一位新入院患者書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、入院時(shí)間、記錄日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、女性患者月經(jīng)史、婚育史、家族史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等，由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字。

　�。ǘ⿻鴮憰r(shí)力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后24小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)當(dāng)即刻檢查填寫。

　�。ㄈ┳≡横t(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)審查修正并簽字。

　　（四）若病房設(shè)有實(shí)習(xí)醫(yī)師，亦可由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫，但需由帶教住院醫(yī)師審查簽字認(rèn)可，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師則須書寫首次病程記錄。

　�。ㄎ澹┰俅稳朐赫邞�(yīng)當(dāng)寫再次入院病歷。

　�。┗颊呷朐汉�，必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。

　�。ㄆ撸┎〕逃涗洶ú∏樽兓z查所見、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見、治療過(guò)程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間；病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

　�。ò耍┛苾�(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病例的討論，應(yīng)當(dāng)做詳細(xì)記錄。請(qǐng)其他科室醫(yī)師會(huì)診者，由會(huì)診醫(yī)師填寫記錄并簽字。

　�。ň牛┦中g(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)當(dāng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。

　　（十）凡移交患者均需由交班醫(yī)師寫出交班小結(jié)于病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。

　�。ㄊ唬┓矝Q定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

　　（十二）各種檢查回報(bào)單應(yīng)當(dāng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。

　�。ㄊ┏鲈嚎偨Y(jié)和死亡記錄應(yīng)當(dāng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過(guò)程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃（有條件的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立隨診制度），由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。

　�。ㄊ模┧劳鲇涗洺v摘要、治療經(jīng)過(guò)外，應(yīng)當(dāng)記錄搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡在本院做病理解剖的患者應(yīng)當(dāng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)當(dāng)做詳細(xì)記錄。

病歷管理制度11

　　為加強(qiáng)科室在架運(yùn)行病歷管理，根據(jù)《病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，特制訂本制度。

　　一、科主任、護(hù)士長(zhǎng)為在架運(yùn)行病歷管理責(zé)任人，負(fù)責(zé)全病區(qū)在架運(yùn)行病歷質(zhì)量、安全管理。

　　二、在架運(yùn)行病歷書寫質(zhì)量由相應(yīng)上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)；護(hù)理病歷質(zhì)量由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)。

　　三、患者出院后，主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)完成醫(yī)療文書整理工作，認(rèn)真進(jìn)行質(zhì)控，并確保完整后于出院當(dāng)日交護(hù)士站，主班護(hù)士完成病歷整理編頁(yè)工作后統(tǒng)一送住院處簽收。

　　四、科室定期抽查在架運(yùn)行病歷質(zhì)量，對(duì)有明顯質(zhì)量問(wèn)題的`當(dāng)事人根據(jù)《醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全獎(jiǎng)懲考核辦法》予以獎(jiǎng)懲。

　　五、在架運(yùn)行病歷應(yīng)在護(hù)士站保存，病歷架應(yīng)常鎖。

　　六、醫(yī)護(hù)人員使用病歷將病歷帶離護(hù)士站時(shí)，不得讓病歷離開視線，病歷用后應(yīng)立即送還護(hù)士站。

　　七、患者或家屬提出復(fù)印病歷時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)告知病歷復(fù)印的相關(guān)規(guī)定，并安排醫(yī)護(hù)人員將病歷護(hù)送至病案室復(fù)印。

　　八、嚴(yán)禁自私將病歷資料提供給他人查閱、復(fù)制甚至帶離病區(qū)。

　　九、遇及醫(yī)療糾紛，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)將保護(hù)病歷資料列為首要任務(wù)，將病歷上鎖保存后通知醫(yī)務(wù)科，并告知患方復(fù)印和封存病歷的權(quán)利。

病歷管理制度12

　　一、病歷書寫一般要求

　　1、病歷書寫應(yīng)符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（20xx版）》和山東省衛(wèi)生廳《山東省病歷書寫基本規(guī)范（ 20xx 年版）》的相關(guān)規(guī)定，并在此基礎(chǔ)上實(shí)施下列規(guī)范。

　　2、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

　　3、病歷書寫應(yīng)該按照規(guī)定的格式和內(nèi)容在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)由符合資質(zhì)的相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員書寫完成。

　　4、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

　　5、病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

　　6、上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。

　　7、病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員書寫簽名。各級(jí)醫(yī)務(wù)人員只能簽自己的名字，不得模仿或替代他人簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。

　　8、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。一般時(shí)間記錄年、月、日、時(shí)，急診病歷、病危重患者病程記錄、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間等需記錄至分鐘。

　　9、病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓名、住院號(hào)等），標(biāo)注頁(yè)碼，排序正確。每一內(nèi)容從起始頁(yè)標(biāo)注頁(yè)碼，如入院記錄第1、2......頁(yè)，病程記錄第1、2......頁(yè)等。

　　10、各種輔助檢查報(bào)告單要按規(guī)定填寫完整，不得空項(xiàng)。在收到患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入病歷。

　　11、對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

　　12、因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄�；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

　　二、門（急）診病歷書寫基本要求

　　1、門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

　　2、初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

　　3、復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

　　4、急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

　　錄�；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

　　二、門（急）診病歷書寫基本要求

　　1、門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

　　4、急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

　　5、門(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。

　　6、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。

　　三、住院病歷書寫的基本要求

　�。ㄒ唬┎“甘醉�(yè)

　　準(zhǔn)確地填寫首頁(yè)各個(gè)項(xiàng)目，對(duì)個(gè)人信息要核實(shí)、不能空項(xiàng)

　�。ǘ┤朐河涗�

　　1、要求入院24小時(shí)內(nèi)由經(jīng)治醫(yī)師完成入院記錄。

　　2、一般項(xiàng)目填寫齊全。

　　3、主訴體現(xiàn)促使患者就診的`主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；能導(dǎo)出第一診斷。

　　4、現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符；能反映本次疾病起始、演變、診療過(guò)程；要求重點(diǎn)突出、層次分明、概念明確、運(yùn)用術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確，有鑒別診斷相關(guān)資料。

　　5、既往史、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史齊全。

　　6、體格檢查項(xiàng)目齊全，要求按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。

　　7、有�？魄闆r的應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄�？铺厥馇闆r。主要記錄與本專科有關(guān)的體征，體格檢查中相應(yīng)項(xiàng)目不必書寫，只寫“見�？魄闆r”。�？茩z查情況應(yīng)全面，應(yīng)詳細(xì)記錄與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性及陰性體征。

　　8、輔助檢查：入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。包括血、尿、糞和其他檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目，如X線、CT、磁共振等特殊檢查。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查編號(hào)。

　　9、初步診斷：應(yīng)當(dāng)主次分明、順序排列、病名規(guī)范、書寫全面，應(yīng)盡可能包括病因診斷、病理解剖部位、病理生理診斷、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。不要遺漏不常見的疾病和其他疾病的診斷。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。

　　10、醫(yī)師簽名：經(jīng)治醫(yī)師（執(zhí)業(yè)醫(yī)師）書寫簽名

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　　1、首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師完成，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃。

　　2、日常病程記錄要求：

　�。�1）對(duì)病�；颊邞�(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少記錄一次，記錄時(shí)間具體到分鐘；

　　對(duì)病重患者至少2天記錄一次病程記錄；對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天天記錄一次病程記錄。

　�。�2）會(huì)診當(dāng)天、輸血當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。

　�。�3）出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。內(nèi)容包括患者病情現(xiàn)狀、出院標(biāo)準(zhǔn)是否達(dá)到、上級(jí)醫(yī)師是否同意出院、向患者或親屬溝通的內(nèi)容等。

　�。�4）病程記錄內(nèi)容要求要及時(shí)反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察。

　　a 要記錄采取的診治措施及效果，診治工作的進(jìn)展情況；各種診療操作的詳細(xì)過(guò)程（誰(shuí)操作、誰(shuí)記錄）；重要醫(yī)囑的更改及其理由；會(huì)診意見及執(zhí)行情況；輸血或使用血液制品情況。

　　b 重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，結(jié)果異常的處理措施。 c 醫(yī)師查房意見(體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房)、會(huì)診意見等

　　d 要記錄診治過(guò)程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及他們的意愿。

　　3、診療方案的制定及治療方案的調(diào)整必須由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)并核準(zhǔn)簽字。

　　4、上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄：

　　應(yīng)當(dāng)在患者入院后48 小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。不能雷同于首次病程記錄。

　　5、上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄要求：

　�。�1）上級(jí)醫(yī)師查房記錄時(shí)限

　　病危患者應(yīng)每天一次；病重患者2-3天一次；一般患者應(yīng)每周1-2次。

　�。�2）對(duì)診斷不清、治療不順利的疑難危重患者，必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。

　　6、有創(chuàng)診療操作記錄：

　　有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫�？闪砹雾�(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。

　　7、手術(shù)科室相關(guān)記錄：

　　（1）手術(shù)前一天應(yīng)有病程記錄。

　　（2）術(shù)前小結(jié)：術(shù)前24小時(shí)內(nèi)完成。術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。

　�。�3）急危手術(shù)可免寫術(shù)前小結(jié)，但相關(guān)內(nèi)容應(yīng)記錄在首次病程記錄中。

　�。�4）患者病情較重或難度較大的手術(shù)要有術(shù)前討論，應(yīng)在術(shù)前72小時(shí)內(nèi)完成。

　�。�5）手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者書寫（僅限一人），應(yīng)于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。

　�。�6）術(shù)后首次病程記錄要即時(shí)完成，應(yīng)特別注意術(shù)后的觀察事項(xiàng)及向患者（或近親屬）告知手術(shù)的情況。

　�。�7）術(shù)后連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內(nèi)至少要有一次手術(shù)者查看患者的記錄。

　�。�8）一臺(tái)手術(shù)需由多個(gè)科室、多名手術(shù)者完成時(shí)，由手術(shù)者分別書寫所做手術(shù)的手術(shù)記錄，不能由一名手術(shù)者全部書寫。

　　（四）輔助檢查

　　1、住院48 小時(shí)以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果。

　　2、輸血前要求查血常規(guī)、肝功、血型、肝炎項(xiàng)目、梅毒抗體、HIV抗體。

　　3、對(duì)輔助檢查陽(yáng)性與重要陰性結(jié)果，應(yīng)在收到報(bào)告后48小時(shí)有分析記錄。

　　4、對(duì)屬醫(yī)院規(guī)定的醫(yī)技科室發(fā)出的“危急值報(bào)告”結(jié)果，收到后有分析記錄。

　�。ㄎ澹┽t(yī)囑單的基本要求

　　1、不能有重復(fù)拷貝，要符合有關(guān)規(guī)定。

2、醫(yī)囑執(zhí)行與停止均須有簽全名及時(shí)間。

　　3、醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

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　　1、手術(shù)同意書應(yīng)于手術(shù)前完成雙方簽署；內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患方簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和手術(shù)者簽名等。

　　2、麻醉同意書應(yīng)于麻醉前完成雙方簽署。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病歷號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患方簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。

　　3、輸血(血液制品)治療知情同意書應(yīng)于輸血前完成雙方簽署。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病歷號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。

　　4、特殊檢查、特殊治療同意書應(yīng)于實(shí)施特殊檢查、特殊治療前完成雙方簽署。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

　　5、同一次住院期間相同目的、相同操作方法的多次檢查治療，可只在第一次檢查治療時(shí)簽署知情同意書，但需向患者說(shuō)明并注明以后特殊檢查治療時(shí),不再簽署特殊檢查治療同意書。

　　6、根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第55條規(guī)定，需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員除了及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，還應(yīng)該說(shuō)明替代治療方案等情況。

　　7、病危（重）通知書在患者病情危、重時(shí)雙方進(jìn)行簽署。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病歷號(hào)、診斷及病情危重情況，患者簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。

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　　1、內(nèi)容包括：入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

　　2、一式兩份，一份歸入病歷，一份交患者或近親屬。

　　（八）各種討論記錄

　　1、疑難病例討論記錄：

　　科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。由主持人簽字確認(rèn)后納入病歷。

　　2、術(shù)前討論：

　　Ⅲ級(jí)及以上、疑難、復(fù)雜、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論，需術(shù)前討論的Ⅱ級(jí)及其他手術(shù)由科室視患者病情而定。術(shù)前討論應(yīng)在術(shù)前72小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者簽名等。

　　2、死亡病例討論記錄：

　　患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者簽名等。由主持人簽字確認(rèn)后納入病歷。

　�。ň牛┳≡翰v必須在患者出院（或死亡）后24小時(shí)內(nèi)完成所有項(xiàng)目的填寫，包括各級(jí)醫(yī)師對(duì)病案首頁(yè)的簽字。

　　1、轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成，轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成；

　　2、搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成；

　　3、患者入院不足24小時(shí)出院的，應(yīng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成24小時(shí)內(nèi)入出院記錄；超過(guò)8小時(shí)的，需在入院8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄。

　　4、患者入院不足24小時(shí)死亡的，應(yīng)于患者死亡后24內(nèi)完成24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。

　　5、住院病歷的其它記錄應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成。

　�。ㄊ┲嗅t(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

　　四、患者出院后，住院病歷在五個(gè)工作日內(nèi)，最遲七個(gè)工作日內(nèi)（死亡病例一周內(nèi)）回收至病案室。

　　五、醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的，需親自到病案室登記后方可查閱、借閱。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，借閱病歷應(yīng)當(dāng)在3個(gè)工作日內(nèi)歸還。借閱者不得修改病案任何內(nèi)容，不得損毀、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失，不得擅自轉(zhuǎn)抄、復(fù)制病案，按期歸還，不得泄漏患者隱私。

　　六、病案室負(fù)責(zé)受理復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)遵守《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定20xx版》規(guī)定，要求申請(qǐng)人提供有關(guān)證明材料，并對(duì)申請(qǐng)材料的形式進(jìn)行審核。可以為申請(qǐng)人復(fù)印的病歷資料包括：門（急）診病歷，住院病歷中的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。有特殊要求的，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核同意。

　　七、依法需要封存病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下，對(duì)病歷共同進(jìn)行確認(rèn)，簽封病歷復(fù)制件。醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)封存病歷復(fù)制件的保管。封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。開啟封存病歷應(yīng)當(dāng)在簽封各方在場(chǎng)的情況下實(shí)施。

病歷管理制度13

　　第一章總則

　　第一條為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷(含中醫(yī)電子病歷,下同)應(yīng)用管理,滿足臨床工作需要,保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全,保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益,根據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國(guó)電子簽名法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī),制定本規(guī)范。

　　第二條實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu),其電子病歷的建立、記錄、修改、使用、保存和管理等適用本規(guī)范。

　　第三條電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中,使用信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)字、影像等數(shù)字化信息,并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式,包括門(急)診病歷和住院病歷。

　　第四條電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲(chǔ)、訪問(wèn)和在線幫助,并圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務(wù)功能的計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)。

　　第五條國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委和國(guó)家中醫(yī)藥管理局負(fù)責(zé)指導(dǎo)全國(guó)電子病歷應(yīng)用管理工作。

　　地方各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(含中醫(yī)藥管理部門)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的電子病歷應(yīng)用監(jiān)督管理工作。

　　第二章電子病歷的基本要求

　　第六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用電子病歷應(yīng)當(dāng)具備以下條件:

　　(一)具有專門的技術(shù)支持部門和人員,負(fù)責(zé)電子病歷相關(guān)信息系統(tǒng)建設(shè)、運(yùn)行和維護(hù)等工作;具有專門的管理部門和人員,負(fù)責(zé)電子病歷的業(yè)務(wù)監(jiān)管等工作;

　　(二)建立、健全電子病歷使用的相關(guān)制度和規(guī)程;

　　(三)具備電子病歷的安全管理體系和安全保障機(jī)制;

　　(四)具備對(duì)電子病歷創(chuàng)建、修改、歸檔等操作的追溯能力;

　　(五)其他有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范性文件及省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定的條件。

　　第七條《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(20xx年版》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》適用于電子病歷管理。

　　第八條電子病歷使用的術(shù)語(yǔ)、編碼、模板和數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)符合相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的要求,在保障信息安全的前提下,促進(jìn)電子病歷信息有效共享。

　　第九條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段,并設(shè)置相應(yīng)權(quán)限。

　　操作人員對(duì)本人身份標(biāo)識(shí)的使用負(fù)責(zé)。

　　第十條有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)可以使用電子簽名進(jìn)行身份認(rèn)證,可靠的電子簽名與手寫簽名或蓋章具有同等的法律效力。

　　第十一條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)采用權(quán)威可靠時(shí)間源。

　　第三章電子病歷的書寫與存儲(chǔ)

　　第十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行病歷書寫,應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的原則。

　　門(急)診病歷書寫內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁(yè)、病歷記錄、化驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

　　住院病歷書寫內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知單、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查報(bào)告、病理報(bào)告單等。

　　第十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為患者電子病歷賦予唯一患者身份標(biāo)識(shí),以確保患者基本信息及其醫(yī)療記錄的真實(shí)性、一致性、連續(xù)性、完整性。

　　第十四條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)對(duì)操作人員進(jìn)行身份識(shí)別,并保存歷次操作印痕,標(biāo)記操作時(shí)間和操作人員信息,并保證歷次操作印痕、標(biāo)記操作時(shí)間和操作人員信息可查詢、可追溯。

　　第十五條醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識(shí)登錄電子病歷系統(tǒng)完成書寫、審閱、修改等操作并予以確認(rèn)后,系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)顯示醫(yī)務(wù)人員姓名及完成時(shí)間。

　　第十六條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員書寫、審閱、修改的權(quán)限和時(shí)限。

　　實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷,應(yīng)當(dāng)由具有本醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)資格的上級(jí)醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予確認(rèn)。

　　上級(jí)醫(yī)務(wù)人員審閱、修改、確認(rèn)電子病歷內(nèi)容時(shí),電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份識(shí)別、保存歷次操作痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的操作時(shí)間和操作人信息。

　　第十七條【歸檔狀態(tài)和修改痕跡】電子病歷應(yīng)當(dāng)設(shè)置歸檔狀態(tài),醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照病歷管理相關(guān)規(guī)定,在患者門(急)診就診結(jié)束或出院后,適時(shí)將電子病歷轉(zhuǎn)為歸檔狀態(tài)。

　　電子病歷歸檔后原則上不得修改,特殊情況下確需修改的,經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)后進(jìn)行修改并保留修改痕跡。

　　第十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)因存檔等需要可以將電子病歷打印后與非電子化的資料合并形成病案保存。

　　具備條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以對(duì)知情同意書、植入材料條形碼等非電子化的資料進(jìn)行數(shù)字化采集后納入電子病歷系統(tǒng)管理,原件另行妥善保存。

　　第十九條門(急)診電子病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的,保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年;住院電子病歷保存時(shí)間自患者最后一次出院之日起不少于30年。

　　第四章電子病歷的使用

　　第二十條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置病歷查閱權(quán)限,并保證醫(yī)務(wù)人員查閱病歷的需要,能夠及時(shí)提供并完整呈現(xiàn)該患者的電子病歷資料。

　　呈現(xiàn)的電子病歷應(yīng)當(dāng)顯示患者個(gè)人信息、診療記錄、記錄時(shí)間及記錄人員、上級(jí)審核人員的姓名等。

　　第二十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為申請(qǐng)人提供電子病歷的復(fù)制服務(wù)。

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以提供電子版或打印版病歷。

　　復(fù)制的`電子病歷文檔應(yīng)當(dāng)可供獨(dú)立讀取,打印的電子病歷紙質(zhì)版應(yīng)當(dāng)加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理專用章。

　　第二十二條有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為患者提供醫(yī)學(xué)影像檢查圖像、手術(shù)錄像、介入操作錄像等電子資料復(fù)制服務(wù)。

　　第五章電子病歷的封存

　　第二十三條依法需要封存電子病歷時(shí),應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其委托代理人、患者或者其代理人雙方共同在場(chǎng)的情況下,對(duì)電子病歷共同進(jìn)行確認(rèn),并進(jìn)行復(fù)制后封存。

　　封存的電子病歷復(fù)制件可以是電子版;也可以對(duì)打印的紙質(zhì)版進(jìn)行復(fù)印,并加蓋病案管理章后進(jìn)行封存。

　　第二十四條封存的電子病歷復(fù)制件應(yīng)當(dāng)滿足以下技術(shù)條件及要求:

　　(一)儲(chǔ)存于獨(dú)立可靠的存儲(chǔ)介質(zhì),并由醫(yī)患雙方或雙方代理人共同簽封;

　　(二)可在原系統(tǒng)內(nèi)讀取,但不可修改;

　　(三)操作痕跡、操作時(shí)間、操作人員信息可查詢、可追溯;

　　(四)其他有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范性文件和省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定的條件及要求。

　　第二十五條封存后電子病歷的原件可以繼續(xù)使用。

　　電子病歷尚未完成,需要封存時(shí),可以對(duì)已完成的電子病歷先行封存,當(dāng)醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成后,再對(duì)新完成部分進(jìn)行封存。

　　第六章附則

　　第二十六條本規(guī)范所稱的電子簽名,是指《電子簽名法》第二條規(guī)定的數(shù)據(jù)電文中以電子形式所含、所附用于識(shí)別簽名人身份并表明簽名人認(rèn)可其中內(nèi)容的數(shù)據(jù)。

　　“可靠的電子簽名”是指符合《電子簽名法》第十三條有關(guān)條件的電子簽名。

　　第二十七條本規(guī)范所稱電子病歷操作人員包括使用電子病歷系統(tǒng)的醫(yī)務(wù)人員,維護(hù)、管理電子病歷信息系統(tǒng)的技術(shù)人員和實(shí)施電子病歷質(zhì)量監(jiān)管的行政管理人員。

　　第二十八條本規(guī)范所稱電子病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員使用電子病歷系統(tǒng),對(duì)通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得的有關(guān)資料進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。

　　第二十九條省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門可根據(jù)本規(guī)范制定實(shí)施細(xì)則。

　　第三十條《電子病歷基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔20xx〕24號(hào))、《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范(試行)》(國(guó)中醫(yī)藥發(fā)〔20xx〕18號(hào))同時(shí)廢止。

　　第三十一條本規(guī)范自20xx年4月1日起施行。

病歷管理制度14

一、歸檔回收的病案包括出院病歷、借閱歸還病案、復(fù)印病案等。

　　二、住院病案保存期限為30年。

　　三、病案歸檔工作要認(rèn)真細(xì)致，保證病案號(hào)的準(zhǔn)確性，病案室每周對(duì)回收的出院病歷進(jìn)行整理、裝訂、疾病編碼等程序后上架入庫(kù)。

　　四、病案要上架保存，病案順序根據(jù)病案號(hào)從小到大，從左到右，從上到下保存。

　　五、病案上架時(shí)要細(xì)致、準(zhǔn)確，認(rèn)真核對(duì)病歷的病案號(hào)，防止錯(cuò)位歸檔。

　　六、上架的'病案要排放整齊，保持松緊有度，防止病案破損，提高工作效率。

　　七、掃描保存后歸檔的病案儲(chǔ)存在庫(kù)房，做好標(biāo)識(shí)，按時(shí)間先后排放，便于查閱原始資料。

　　八、病案如無(wú)其他替代品不得打包存放或遠(yuǎn)距離存放，不得丟失、毀壞。

　　九、嚴(yán)格執(zhí)行病歷借閱制度，每月催還外借病歷，歸還的病歷要及時(shí)上架，以便于病歷的查找。

病歷管理制度15

　　一、基本要求

　　(一)門(急)診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史、初診日期等。

　　(二)門(急)診病歷手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。

　　(三)門(急)診患者每次就診,經(jīng)治醫(yī)師都必須填寫就診日期及科別,急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。危急重患者就診時(shí)必須記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率、意識(shí)狀態(tài)及搶救措施等。搶救無(wú)效死亡的病例,要記錄搶救經(jīng)過(guò),參加搶救人員姓名、職稱或職務(wù),死亡日期及時(shí)間、死亡診斷等。 (四)初步診斷及醫(yī)師簽名應(yīng)書寫在病歷右下方,醫(yī)師應(yīng)簽全名,字跡清晰易辨。處理措施寫在左半側(cè)。

　　(五)兒科患者、意識(shí)障礙患者、創(chuàng)傷患者及精神病患者就診須寫明陪伴者姓名以及與患者的關(guān)系,必要時(shí)寫明陪伴者工作單位、住址和聯(lián)系電話。

　　(六)患者在其他醫(yī)院所做檢查,應(yīng)注明所做檢查醫(yī)院名稱及檢查日期。

　　(七)法定傳染病應(yīng)注明疫情報(bào)告情況。

　　(八)門診患者住院須填寫住院證。

　　二、門(急)診病歷書寫內(nèi)容與格式

　　(一)出診病歷記錄

　　1、首頁(yè)(封面)

　　2、就診日期及科別

　　3、主訴:主要癥狀及持續(xù)時(shí)間

　　4、現(xiàn)病史:現(xiàn)病史應(yīng)重點(diǎn)突出,包括本次患病日期、主要癥狀及特點(diǎn)、伴隨癥狀、他院診治情況及療效等,并簡(jiǎn)要記述既往史、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)及生育史、家族史等。

　　5、體格檢查:一般情況,重點(diǎn)記錄陽(yáng)性體征及有鑒別診斷意義的.陰性情況。

　　6、輔助檢查